AUTORIZAÇÃO DE PASSEIO OU ACAMPAMENTO (para menores de 21 anos)

Data do passeio ____/____/_____
Nome completo ________________________________________________
Endereço _____________________________________________________
Cidade ___________________________ Bairro _______ CEP.________
Data de nascimento____/____/_____ e-mail ___________________
Pai _____________________________________________ tel/celular_______
Mãe_____________________________________________ tel/celular_______
Outros telefones _________________________________________________
Autorização
Eu, _____________________________________assinatura_______________
autorizo _______________________________________________________
a participar dos seguintes eventos:[ ] trilha na mata  [ ] passeio de barco [ ] piscina [ ] andar a cavalo 
[ ] pescaria [ ] tirolesa [ ]sandboard [ ]skibunda

Informações médicas complementares
Médico da família __________________________________ fone__________
como costuma ser medicado caso apresente
Dor de cabeça ____________________________________________________
Febre ___________________________________________________________
Dor de ouvido ____________________________________________________
Resfriado ________________________________________________________
Enjôo ___________________________________________________________
Diarréia _________________________________________________________
Bronquite _______________________________________________________
A vacina anti-tetânica esta em dia ___________________________________
Apresenta distúrbios de:[ ] amigdalite [ ] coração [ ] reumatismo [ ] pulmão [ ] diabetes [ ] convulsão
[ ] alergia______________________________________________
Qual o fator desencadeante(medicamentos, alimentos, picadas, outros) ?
Qual medicação ? _________________________________________________
Aceita ser atendido pelo médico responsável  em caso de emergência ? _____________________________________________________
Se necessário traga seu medicamento juntamente com a receita médica